現時点で、関節リウマチ（RA)を確実に診断できる”診断基準”はなく、この基準を満たす患者を関節リウマチとみなそうという”分類基準”があるだけである。患者を確実に拾い上げようとすれば（感度を高めれば）他疾患が混入しやすくなり、他疾患の混入を防ぐために特異度を高めれば、真の患者を診断できなくなる。診断基準の場合は”診断基準≒疾患の定義”と考えてよいが、分類基準の場合は、これほど厳密ではなく、基準を満たすことは”暫定的に対象疾患であるとみなしてよい”ことを意味する。

　現在、RA診断で最も使われるのはアメリカリウマチ学会とヨーロッパリウマチ学会が共同で作成し2010年に発表された分類基準（2010ACR/EULAR基準）である。新薬が導入されたことにより早期診断、早期治療の重要性が増したことが作成された背景にある。日本リウマチ学会はこの基準を検証し（参考：日本リウマチ学会”ACR/EULAR新分類基準の検証結果について”）、この基準を用いてRA診断を行うことは妥当としながらも、最初に求められる鑑別診断が重要であるとして”鑑別疾患難易度別リスト”、”問診票”を作成し鑑別診断の補助として使用することを推奨している。

　また、1987アメリカリウマチ学会分類基準は、除外診断を必要とせず、関節炎診療に習熟していなくても使いやすい基準であり参考になる。

　分類基準を適用する前に以下の3つが前提になっていることに注意する。

• RAに典型的な骨びらんを認める場合はRAと診断
• 少なくとも1箇所の関節腫張がみられる
• 関節腫張をよりよく説明する他疾患がない

この鑑別診断表は疾患頻度とスコアが偽陽性になりやすさから3段階に分かれている。

【鑑別難易度高】

１、ウイルス感染に伴う関節炎

• ウイルス性関節炎の多くは、関節腫脹は乏しく、1～2週間以内に自然軽快する。
• 関節炎を起こしやすい特に注意すべきウイルスはヒトバルボウイルスB19、風疹、C型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルス、HIV感染に伴う関節炎である。
• ヒトパルボウイルスB19は小児では伝染性紅斑の原因となるが成人では約80％で多発関節炎を伴う。PIP、MCP、足趾、手首、肘、膝、肩などに左右対称性の関節炎を起こす。通常は2週間以内でおさまるが、年単位で持続することもあり、時に関節リウマチや全身性エリテマトーデスの診断基準の満たす。
• 風疹も高率に関節痛、関節炎を起こし、時に風疹ワクチンでも生じうる。

２、全身性結合組織病に伴う関節炎

• 全身性エリテマトーデス（SLE）、全身症強皮症（SSC）、混合性結合組織病（MCTD）,シェーグレン症候群（SJS）、筋炎（DM/PM）などの膠原病は関節炎を起こす。
• 抗核抗体はスクリーニングで測定され、SLE、SSc、MCTDではまず陽性になるため、陰性の場合は可能性はかなり低くなる。
• SLEでは関節症状を訴える患者は95%と高頻度である。好発部位はPIP関節を中心とした手指関節、膝、足趾であるが、肘、肩、顎、脊椎、仙腸関節など広範囲な関節症状が生じうる。朝こわばりも認めることがあるが数分以内に留まる。Jaccoud関節症を合併すれば尺側変位など関節変形を生じうる。一部で破壊性の関節炎を合併し、しばしば抗CCP抗体が陽性になる。この場合はSLEとRAの合併と考えられRhupusなどと呼ばれる。
• SScでは手指の小関節の軽度の骨びらんを伴う関節炎をみることがある。また強皮症でも手指の屈曲拘縮が目立つことがあるが、原因は周囲の軟部組織や腱の線維化であり、X線所見でも骨性強直を見ることはない。SScでも抗CCP抗体陽性の破壊性関節炎を合併することがありRAの合併として対処する。
• MCTDの関節症状は90％近くの症例で合併し、SLEと同様であるが、抗CCP抗体陽性の関節炎合併の頻度はSLEよりも多い。
• PM/DMでの関節症状は約30％にみられ、非破壊性の関節炎である。筋症状よりも関節症状が前景に出ることもあり、RAと誤診されやすい。
• SjSでは関節痛や関節炎が30～60％と高頻度に生じる。しかし高度な関節破壊は稀である。またリウマチ因子陽性例も約70％である。SjS症例の約30％でRAの合併をみる。高度な骨びらんをみる場合はRA合併と考えるべきである。

３、リウマチ性多発筋痛症（Polymyalgia rheumatica:PMR)

• 関節周囲の滑液包炎が主病態であり、大腿、肩甲帯、上腕を中心とした筋痛が主な症状となる。関節炎は滑液包から関節滑膜への炎症波及による中大関節炎が多い。
• 時に手指関節炎を合併することがあり、RF/ACPA陰性の高齢発症RAを考えるときには必ず鑑別しなければならない。
• PSL15～20㎎/dayの少量ステロイドで関節症状は著明に改善するため、鑑別困難な場合はステロイドの反応をみて診断することもある。

４、乾癬性関節炎

• 乾癬患者の5～30％に関節炎を合併し、この中の約15％が多発関節炎型とされ、RAと類似する。
• 関節炎は約70％が皮膚症状発症の後に生じるが、約15％の症例では関節炎が先行することがある。指炎や腱付着部炎、DIP関節炎などの合併があれば、積極的に乾癬性関節炎を考える。
• 皮膚病変は頭皮内、臀部、肘頭、膝など機械的刺激が起こりやすい場所に多い。しばしば服で隠れているので積極的に調べる必要がある。
• 爪ジストロフィー合併例で関節炎が多い。
• 診断はCASPER分類基準を参考にする。

【鑑別難易度中】

１、変形性関節症

• OAは膝関節、手指遠位指節間（DIP)関節、第１手根中手間（CM）関節など、よく使われたり荷重がかかる関節に多く分布する。RAでよく見られるMCP関節、手関節の罹患はまれである。
• RAでは軟部組織である滑膜の腫脹であり、触診上も軟部組織のやわらかい感触であるが、OAでは原因が骨増殖によるものなので、触診上、皮下に骨の硬い感触を触れる。
• PIP関節の症状があるにしろ、DIP関節の変化のほうが目立つ。X線検査所見では、炎症性関節炎の関節周囲の骨粗鬆（黒く抜ける）、びらん、骨皮質の菲薄化に対して、骨棘形成など関節辺縁の骨増殖性変化、関節裂隙の不均等な狭小化が特徴である。
• 血液検査ではCRP、赤沈などの炎症反応は正常である。

２、関節周囲の疾患（腱鞘炎、腱付着部炎、肩関節周囲炎、滑液包炎など）

• 手の腱鞘炎（腱鞘滑膜炎）はRAでも見られることがある。多発する腱鞘滑膜炎をみたらRAを積極的に考える。
• 腱付着部炎は過負荷により生じることが多い。限局した圧痛点から容易に診断される。アキレス腱、足底腱膜などが好発部位だがこれらは血清反応陰性脊椎関節症の部分症状としてみられることがある。
• この場合の肩関節周囲炎は中高年の肩の疼痛と可動域制限を起こす疾患全般を意味するし上腕二頭筋腱炎、肩峰下滑液包炎、関節包癒着など多彩な原因が含まれる。通常は片側性で炎症反応は伴わない。激痛と熱感とX線写真上の石灰化をみる場合には石灰沈着性腱板炎／石灰沈着性肩峰下滑液包炎を考える。軽度の炎症反応上昇を見ることがある。
• 滑液包は主に関節の周囲にあって、摩擦を軽減するために存在している。物理的刺激やまれに細菌感染により炎症を起こすことがある。

３、結晶誘発性関節炎（痛風、偽痛風）

• 痛風は中高年の男性の単関節炎では最も頻度の高い疾患である。高尿酸血症のコントロールが不良の場合は持続的な多発関節炎となりことがある。初回発作が多発関節炎であることも3～14％の症例で生じるとされる。
• 偽痛風は高齢者の単関節炎としてよく見られる。時に多関節炎となる。小関節炎はまれである。関節穿刺によりCPPD結晶を検出することが診断に必須である。

４、血清反応陰性脊椎関節症（SNSA)

• 血清反応脊椎関節炎（seronegative spondyloarthropathy:SNSA）は強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎（PsA）、炎症性腸疾患関連関節炎などが含まれる。
• 末梢関節も障害されるが、下肢中心で概ね5つ以下の少関節に非対称性の関節炎となることが多い。
• 診断はAmorの基準やESSGの基準を参考にする。

５、全身性結合組織病（ベーチェット病、血管炎症候群、成人スチル病、結節性紅斑）

• ベーチェット病の関節症状は急性から亜急性の末梢性関節炎である。四肢の大小関節に非対称性に出現し、約1～2週で消失する。関節周囲の発赤や浮腫を伴うことも多く、結晶性／化膿性関節炎との鑑別が必要になる。筋腱付着部炎を合併する場合もある。関節破壊は稀であるが、軽度の骨ぴらんが生じることはある。
  
• 血管炎では特に小型血管炎において関節痛や筋痛がよく見られるが腫脹を伴う関節炎は少ない。顕微鏡的多発血管炎やguranulomatosis with polyangitis(wegener肉芽腫症)では約60-80％に関節症状がみられる。Henoch-Shohnlein紫斑病では少数関節炎が生じ主に足趾、足関節、膝などが好発部位である。多くは一過性で変形を残さない。
  
• 成人スチル病はほぼ全例関節痛を生じ72％では関節腫脹をみる。約1/3の症例では慢性関節炎に移行し関節変形をみる。フェリチン著明高値と白血球増多を見られれば可能性が高い。
  
• 結節性紅斑は皮下組織の脂肪織炎であり、臨床的には皮膚のなだらかな隆起と発赤をみる。溶連菌などの感染に伴うものが多いが、ベーチェット病、関節リウマチ、炎症性腸疾患、白血病に伴う場合があるが、これらの診断がつかない場合結節性紅斑と診断される。関節炎を伴う場合には背景疾患によるものかどうかを十分に検討する必要がある。
  

６、その他のリウマチ性疾患

• 回帰リウマチは突然単関節または多関節に発赤腫脹を生じるが、数日で完全に消失し無症状になる。この発作は不定期に繰り返される。好発部位は手関節、MCP関節、膝関節、足関節に生じる。リウマチ因子は陽性になることもあるが、抗核抗体は陰性である。
  
• 急性サルコイド関節炎では足首、膝などを中心とした少数の中大関節に発症するが、末梢の小関節が侵されることもある。発熱やブドウ膜炎、肺門リンパ節腫脹、結節性紅斑を伴うことが多い。慢性関節炎は稀であるが、発症すると非破壊性の少数関節炎が肩、手首、膝、足首や手足の小関節に関節炎を起こす。手首や足首の腱鞘炎を合併することもある。時に再発性かつ難治性関節炎となることや、Jaccoud関節症を呈することもある
  
• RS3PEはRemitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edemaの略である。一過性の急激な対称性の手背足背の圧痕浮腫を伴う滑膜炎を特徴とする疾患でリウマチ因子や抗CCP抗体陰性であり、PSL10－15mgの少量ステロイドが著効する。50歳以上に好発する。時に悪性腫瘍に随伴して生じることがある。
  

７、その他の疾患（更年期障害、線維筋痛症）

• 更年期とは閉経の前後5年間、計10年間を指す。この時期に生じる症状の中で器質的変化に起因せず、日常生活に支障をきたす症状を更年期障害と呼ぶ。更年期女性の50-80％で症状を訴える。易疲労感、肩こり、もの忘れ、神経質、汗をかきやすいなどが多いが、関節痛も約60％に生じる。但し関節腫脹や炎症反応はない。男性にも同様の症状が生じることがあり男性更年期障害と呼ばれる。
  
• 線維筋痛症は全身の疼痛を主症状とし、不眠、うつ病などの精神神経症状、過敏性大腸炎、逆流性食道炎、過活動性膀胱炎などの自律神経系の症状を副症状とする原因不明の疾患である。体幹部の圧痛点の他に腱付着部炎に類似した点にも疼痛を持つ。診断は2010年アメリカリウマチ学会新診断予備基準を用いて行う。
  

【鑑別難易度低】

１、感染に伴う関節炎（細菌性関節炎、結核性関節炎）

• 細菌性関節炎は通常急性の単関節炎であり、慢性多発関節炎であるRAとの鑑別にはなりにくい。但し、淋菌性関節炎の場合は、非対称性で時に遊走性の多発関節炎として発症する。15～40歳が好発年齢で女性が多い。
  
• 結核性関節炎は股関節や膝関節に好発する関節炎で熱感や腫脹は乏しい。そのため、診断に何年もかかることがある。関節液中の抗酸菌塗抹検査は20%で陽性。抗酸菌培養は80%で陽性である。
  

２、全身性結合組織病（リウマチ熱、再発性多発軟骨炎）

• リウマチ熱は学童期に好発する溶連菌による咽頭炎後に発症する全身炎症性疾患で、自己免疫的な機序と考えられている。衛生状態や溶連菌感染時に抗菌薬を投与されるようになってからは非常にまれである。成人例では関節炎は高率で、輪状紅斑、皮下結節、舞踏病などはほとんど起こさない。心炎は30-50％に合併する。診断は改訂Johns診断基準を用いる。
  
• 再発性多発軟骨炎は非常にまれな疾患で全身の軟骨炎を生じる。主な罹患部位は耳介、鼻、喉頭気管軟骨、眼、内耳である。関節痛が目立つことはしばしばあり関節リウマチと間違われることもある。耳介腫脹や鞍鼻を認めることが診断の契機となることが多い。

３、悪性腫瘍（腫瘍随伴症候群）

• 悪性腫瘍に伴う多発関節炎はCarcinomatous polyarthritisと呼ばれ、肺癌、胃癌、大腸癌、卵巣癌、喉頭癌などで報告されている（日臨免会誌2012;35:439)。しばしばRA類似の手関節、手指関節炎を生じるため、臨床的にRAとの鑑別は困難である。RF、ANA陽性になることもある。NSAIDsは無効で悪性腫瘍の治療により軽快する。高齢発症で非対称性で下肢優位の急速進行性関節炎をみたら強く疑う必要がある。
  

４、その他の疾患（アミロイドーシス、感染性心内膜炎、複合性局所疼痛症候群）

• アミロイド沈着による関節痛をアミロイド関節症と呼び、長期の透析患者で関節内にβ2ミクログロブリンが沈着することにより生じる。肩関節、股関節、膝関節などの大関節を中心に生じ、安静時にも疼痛が強いことが特徴である。骨嚢胞、骨びらん、滑膜の増殖や肥厚を生じ、進行すると破壊性関節症や病的骨折を起こす。アミロイドーシスで手根管症候群を生じることもあり、RAによる腱鞘滑膜炎と鑑別する必要がある。
  
• 感染性心内膜炎はしばしば非特異的な関節痛を生じる。急性から亜急性の多発関節痛では血液培養は必須である。特に心雑音を有する場合や全身状態が不良な場合には積極的に疑う必要がある。中には明らかな関節腫脹を伴うケースも報告されている（J Med Case Rep. 2012; 6: 242）
• 複合性局所疼痛症候群は骨折，組織傷害や神経損傷などによって引き起こされる免疫系，神経系および情動系の病的変化によって発症する慢性疾痛症候群である。強い痛みを中心にして，しびれやアロディニアなどの感覚異常，浮腫や発赤などの炎症症状，発汗や皮膚温の変化などの交感神経系異常，振戦やジストニアなどの四肢の運動異常，不安やうつなどの情動異常，などが同時に認められる。関節可動域制限は診断基準の中に入っており、慢性関節炎との鑑別を行う必要がある。診断は2005年国際疼痛学会が提唱する診断基準や本邦の多施設共同研究の成果から作成された診断基準（日臨麻会誌2010;30:420)を用いて行う。

　日本リウマチ学会からRA診断のための問診票が出されているが、この問診票の見方について、私見ながら解釈してみる

この基準は2010ACR/EULAR基準が出るまで約20年以上使われた基準である。90％と十分な特異度があり、除外項目が無いことから使いやすく、現在でも参考になる。

　関節炎は認めるが確定診断に至らない関節炎を診断未確定関節炎（Undifferentiated arthritis:UA）と呼ぶ。この中の1/3は1~2年のうちにRAとなるが、RAに移行するUAを見つける指標として出された基準が”関節リウマチ早期診断予測基準”である。

　MRIではRAの早期病変である滑膜炎や骨髄浮腫、骨びらんを鋭敏に検出することが出来る。この早期病変と自己抗体を用いたシンプルなものであるが、研究班の検討では感度83％、特異度85％とされている。

　また、RF、抗CCP抗体陽性例や骨髄浮腫を認める症例は関節破壊の進行が予測されることから、積極的に早期から治療を行う必要があると考えられ、”早期治療開始基準”も同時に発表された。骨髄浮腫とMMP-3が相関するため、MRIが施行できないときはMMP-3で代用可能とされている。

　2010ACR/EULAR基準ではより早期の診断に主眼が置かれている。1987ACR基準と比べて早期リウマチ患者での感度は上昇したが、”他に関節炎を説明する適切な疾患がないこと”という広範な除外診断を求められるため、関節炎診療に慣れている医師でないと使いづらい。1987ACR基準には除外診断を必要とせず、特異度は高いため使いやすい基準であるが、この基準を満たさないRA患者もいることは認識する必要がある。